CEPINA

DECLRATION D'INDEPENDANCE

Download la déclaration d'indépendance du médiateur

DECLARATION D’INDEPENDANCE DU MEDIATEUR (* )

Affaire n°

AU SECRETARIAT DU CEPANI
RUE DES SOLS, 8
B-1000 BRUXELLES
-----------------------------------

Je soussigné,

Nom :...........................................        Prénom : ................................................

0 déclare adhérer aux « Règles de bonne conduite pour les procédures à l’intervention du CEPANI »figurant à l’annexe II du Règlement d’arbitrage du CEPANI.

0 déclare être indépendant
    0 vis à vis des parties
    0 vis à vis de leurs conseils

0 attire l’attention du CEPANI sur les faits et circonstances explicités ci-après qui pourraient être de nature à susciter le doute quant à mon indépendance dans l’esprit de l’une quelconque des parties (utiliser le cas échéant une feuille séparée).

Fait à .............................., le ........................................

Signature :

Nom:

* Veuillez cocher la ou les cases correspondantes.