CEPINA

KANDIDAATSTELLING

Indien u lid wenst te worden van CEPINA40, gelieve onderstaand inschrijvingsformulier in te vullen.

U kan het inschrijvingsformulier ook hier downloaden en vervolgens bezorgen aan Mevrouw Emma Van Campenhoudt op het faxnummer +32 (0)2.515.08.75 of per e-mail : evc@cepina-cepani.be


Naam	*
Voornaam	*
Geboortedatum	*
Onderneming/kantoor/Instelling
Adres	*
Postcode	*
Plaats	*
Land	*
Tel/GSM	*
Fax
E-mail	*
Website

GELIEVE UW KEUZE AAN TE DUIDEN : Ik geef uitdrukkelijk de toestemming aan CEPINA vzw, met zetel te 1000 Brussel, Stuiversstraat 8 om mijn naam, voornaam, werkplaats en e-mailadres op de website www.cepina.be te publiceren onder de rubriek ledenbestand CEPINA40. Ik geef geen toestemming aan CEPINA vzw, met zetel te 1000 Brussel, Stuiversstraat 8 om mijn naam, voornaam, werkplaats en e-mailadres op de website www.cepina.be te publiceren onder de rubriek ledenbestand CEPINA40.

(* = verplicht veld)